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圖片由korwind新生活美學家居寢具館提供  

    消化性潰瘍是最常見的消化道疾病之一,其症狀可細分為

1、上腹部慢性疼痛
2、上腹部規律性疼痛
3、上腹部週期性疼痛(特別是空腹時)
胃酸分泌過量一直被認為是消化性潰瘍的主因,故1910Schwarz宣稱:No Acid, No Ulcer然而1982Marshall & Warren發現幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori)簡稱H. pylori1989H. pylori即被認為是造成消化性潰瘍最重要的因子(No H. pylori, No ulcer)
証據顯示90~95%以上的十二指腸潰瘍患者及60-70%的胃潰瘍患者,均同時罹有胃內H. pylori的感染,當H. pylori根除後消化性潰瘍的年復發率由原來的60~80%降低至10-20%左右,因此就大部份的潰瘍病人而言,為了真正根除潰瘍,必需先根除H. pylori
消化性潰瘍中,以胃潰瘍及十二指腸潰瘍最為常見;十二指腸潰瘍患者以20-40歲青壯年為主,胃潰瘍患者以50歲以上的中年人為主。消化性潰瘍是反反覆覆發作的疾患;再發率極高。
目前消化性潰瘍已被認為可大致分為NSAID-related H. pylori-related 兩大類;治療上也引起了很大的變革。
 
消化性潰瘍的病因
黏膜防禦因子(Mucosal defensive factor)與侵襲因子(Aggressive factor)失衡導致潰瘍。
胃潰瘍常因黏膜防禦因子太弱,十二指腸潰瘍常因侵襲因子太強而引起。
A. 黏膜防禦因子(Mucosal Defensive Factors)
1.    Mucosal barrier to ion diffusion
2.    Two-component mucous barrier
3.    Bicarbonate, Phospholipids
4.    Local mucosal blood flow
5.    Prostaglandins, EGF
6.    Intrinsic mechanism that inhibit gastric secretion - a) Antral inhibition, b) Duodenal brake
B. 侵襲因子(Aggressive Factors)
1.    胃酸及pepsin
2.    NSAIDs
3.    H. pylori
4.    Free Radicals (superoxide, etc.)
 
H. pylori 感染最可能的感染途徑是經口傳染,由口腔吃進後再由糞便排出。台灣地區90-95%的十二指腸潰瘍病患及60-70%的胃潰瘍病患,胃內可發現H. pylori感染。
H. pylori 引發胃潰瘍或十二指腸潰瘍的可能機轉  
The possible role of H. pylori in the development of duodenal ulcer  
 The possible role of H. pylori in the development of gastric ulcer
 
典型的消化性潰瘍症狀
上腹疼痛:燒灼感、悶痛、脹痛等。
n   慢性:患者通常會斷斷續續痛好幾年。
n   節律性:每天固定時間疼痛,通常空腹時(約飯前一小時)。
n   週期性:每年固定一個時期發作。
胃潰瘍之症狀常較不明顯也較易有非典型之症狀。
消化性潰瘍的診斷
1.    Symptoms & signs (History taking & physical examination).
2.    Upper G-I barium meal study.
3.    Endoscopic Examination.
胃幽門螺旋桿菌的檢查
1.  施行內視鏡檢查時同時攫取胃活體切片(biopsy),可進行細菌培養,urease試驗(CLO test),及病理組織檢查。病理組織片可施以H&E stain 或其他特殊染色(modified Giemsa stain) 以檢測幽門螺旋桿菌。
2.  呼氣試驗。
3.  血清學檢查:以酵素免疫分析法(ELISA),檢查血清幽門螺旋桿菌抗體IgG。但此法僅能檢測是否曾有幽門螺旋桿菌感染,即使H. pylori已根除,IgG在一年內仍可能呈現陽性,不能直接反應受檢當時是否仍有感染。
消化性潰瘍的治療準則
A. 增進黏膜細胞的抵抗力
1. 足夠而適當的營養-:高蛋白飲食
2. 黏膜保護劑的使用
B. 避免使用可能惡化潰瘍的藥物食物或不良習慣的修正。
1.  NSAIDs, Aspirin, corticosteroid
2. Smoking
C. 降低可能引發胃酸分泌之刺激
1. 降低Vagal stimulation
-        三餐正常
-        適度釋壓
-        情緒的控制
-        Sedatives anticholinergics之使用
2. 降低gastrin分泌
-        避免暴飲暴食
-        避免飲酒
-        避用咖啡,刺激性食物
D. 提升intragastric pH (pH>3.2)(above the optimal levels for protease activity)
1.制酸劑Antacids
2. H2受器拮抗劑(Histamine-2 Antagonist)
3.胃泌素受器拮抗劑(Gastrin-receptor Antagonist)
4. Muscarinic受器拮抗劑(Muscarinic-receptor Antagonist)
5.質子幫浦抑制劑Proton-pump (H+/K+ ATPase) inhibitor (PPI)
消化性潰瘍的藥物治療
A. 細胞及黏膜保護劑(Cytoprotection or Mucosally Active Agents)
1. Site Protection Agents
n   Sucralfate 1 gm q.i.d/ac&hs
n   Colloidal Bismuth Subcitrate (CBS) 120mg (equivalent to DeNol 300 mg) q.i.d/ac30'~1hr&hs         
2. Cytoprotection Agents
Prostaglandin E1 (Cytotec) 200 mg t.i.d. or q.i.d.
B. 中和或抑制胃酸藥物(Acid Neutralization or Inhibition)
1. 制酸劑(Antacids)
n    理想的制酸劑:
a) Aluminum hydroxide and Magnesium hydroxide compound
b) Aluminum hydroxide and Mg trisilicate suspensions
2. H2受器拮抗劑(Histamine-2 Antagonist)
n     Cimetidine (Tagamet) 400 mg b.i.d
n     Ranitidine (Zantac) 150 mg b.i.d or 300 mg q.d.
n     Famotidine (Gaster) 40 mg b.i.d or 80 mg q.d.
3. 胃泌素受器拮抗劑(Gastrin-receptor Antagonist)
4. Muscarinic受器拮抗劑(Muscarinic-receptor Antagonist)
n      Pirenzepin 50 mg bid
5. 質子幫浦抑制劑Proton-pump (H+/K+ ATPase) inhibitor (PPI)
n      Omeprazole (Losec) 20 mg q.d. or b.i.d.
n      Lansoprazole (Takeprone) 30 mg q.d.
三合一療法(Triple therapy
A) CBS-based
Amoxicillin 500mg + Metronidazole 250 mg +CBS 120mg Qid2weeks,而後繼續單獨投與CBS 120mg q.i.d /ac&hs 4weeks
B) H2-blocker-based
Amoxicillin 500mg q.i.d + Metronidazole 250mg q.i.d + H2-blocker(潰瘍治療量)二週,繼續給予H2-blorker 4週。
C) PPI-based
Amoxicillin 1 gm b.i.d + clarithromycin 500mg b.i.d + Omeprazloe 20mg b.i.d 一週,繼續給予Omeprazloe 20mg b.i.d 一週至二週。
治療消化性潰瘍應注的意事項:
1.  為降低復發率,凡H. pylori(+)之潰瘍應優先考慮使用triple therapy但應注意可能的合併症。
2.  如在某些情況下無法使用triple therapy而必須改用傳統治療時應注意各種藥物的特性。
     (1SucralfateCBSmucosally active agents,必須空腹投與。
     (2)制酸劑的有效作用時間不超過60分鐘,因此制酸劑每次的用量不一定要很大(大約相當於1~1.2gmAl-Mg hydroxide compound 即可),但必須多次投與才是最適當的使用方法,如一天僅投與四次治療效果極差。
3.  針對同時罹患關節炎等必需服用NSAIDs的病人而言,prostaglandin E1製劑Cytotec 除癒合潰瘍外,似乎有預防潰瘍發生的功效,但也大約僅有50%的病人可達到預防發生潰瘍的目的。
 
<<執業藥師李世偉提供>>

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